Vorwölbung oder Schwellung unter dem Rippenbogen: Welcher Arzt ist zuständig?

22. Aug.

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Eine Vorwölbung am unteren Rand des Rippenbogens oder an der Stelle, an der das Brustbein endet, ist meist keine neu entstandene Schwellung, sondern die sichtbar gewordene eigene Knochen- und Knorpelstruktur. In der medizinischen Literatur werden Brustwandveränderungen als eine Gruppe von Zuständen beschrieben, die durch Formveränderungen des Brustbeins und der daran ansetzenden Rippenknorpel gekennzeichnet sind; ein Teil davon ist angeboren, ein anderer Teil wird erst im Wachstum sichtbar [1].‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ Eine im Spiegel oder mit der Hand bemerkte Wölbung sollte deshalb nicht automatisch als Krankheitszeichen gedeutet werden.

Die beiden in der Literatur am häufigsten beschriebenen strukturellen Unterschiede sind das nach innen eingesunkene Brustbein (Pectus excavatum, umgangssprachlich Trichterbrust) und das nach vorne vorgewölbte Brustbein (Pectus carinatum, umgangssprachlich Kielbrust). Pectus carinatum tritt Berichten zufolge bei etwa einem von 1.000 Jugendlichen auf und fällt in der Regel nicht direkt nach der Geburt, sondern erst während des pubertären Wachstumsschubs auf [2]. Das erklärt auch den Eindruck vieler Eltern, dass die Veränderung 'vorher nicht da war und plötzlich aufgetaucht ist' – die Struktur war bereits vorhanden, wird durch das schnelle Wachstum aber erst sichtbar.

Rib Flare zeigt sich als linienförmige Vorwölbung entlang des Rippenbogenrands statt als einzelner Punkt.

Ziel dieses Textes ist keine Diagnose, sondern eine verständliche Erklärung, welche Möglichkeiten bei einer bemerkten Vorwölbung oder Schwellung unter dem Rippenbogen in Frage kommen und welche Fachrichtung dafür zuständig ist. Nicht jede tastbare Verhärtung bedeutet dasselbe: Manche sind strukturelle Unterschiede, manche schmerzhafte Knorpelbeschwerden, und manche müssen gesondert abgeklärt werden. Die Unterscheidung trifft nicht der Vergleich mit Beschreibungen im Internet, sondern die ärztliche Untersuchung. Pectuslab ist ein Team, das an nicht-operativen Behandlungsprodukten für Brustwandveränderungen arbeitet; dieser Text wurde zu Informationszwecken erstellt.

Nicht jede Vorwölbung ist eine 'Schwellung': Die Unterscheidung verstehen

Bei der Beurteilung einer Vorwölbung an der Brustwand achten Ärzte zunächst darauf, ob es sich um eine feste Struktur oder ein wachsendes Gewebe handelt. Eine knochen- oder knorpelbedingte Ausprägung befindet sich meist seit Jahren an derselben Stelle, ist beidseitig symmetrisch oder leicht asymmetrisch und fühlt sich beim Abtasten fest und unbeweglich an. Ein neu entstandenes Gewebe kann dagegen innerhalb von Wochen bis Monaten seine Größe verändern, unter der Haut verschieblich sein oder auf einen einzelnen Punkt begrenzt bleiben.

Der zweite Unterschied ist, ob Schmerzen bestehen. Die meisten strukturellen Brustwandunterschiede sind schmerzfrei, und der Grund für einen Arztbesuch ist meist das äußere Erscheinungsbild [2]. Schmerzhafte Zustände der Rippenknorpel oder der Brustbeinspitze zeigen dagegen beim Abtasten eine deutliche Druckempfindlichkeit. 'Kann ich durch Druck denselben Schmerz erneut auslösen?' ist eine praktische Frage, die auch Ärzte bei der Untersuchung stellen.

Der dritte Unterschied ist die genaue Lage der Vorwölbung. Eine Verhärtung am unteren Ende des Brustbeins, eine Vorwölbung am Rand des Rippenbogens und eine Schwellung an der Verbindungsstelle zwischen Rippe und Brustbein deuten auf unterschiedliche Ursachen hin. Wer die genaue Stelle beim Arztbesuch mit dem Finger zeigen kann, beschleunigt daher die Beurteilung.

Häufige strukturelle Ursachen

Eine der häufigsten Ursachen für eine nach vorne gerichtete Vorwölbung im unteren-mittleren Brustbereich ist die tief sitzende Form des Pectus carinatum. In der Literatur wird beschrieben, dass die Form, bei der der Körper des Brustbeins nach vorne tritt, am häufigsten vorkommt, während die Form mit Vorwölbung des oberen Abschnitts (Manubrium) seltener ist [2]. Bei der tief sitzenden Form wird die Vorwölbung fast wörtlich als 'unterhalb des Rippenbogens' beschrieben, weshalb Familien häufig eine Schwellung im Magenbereich vermuten.

Die zweite häufige Ursache ist das nach vorne aufgestellte Rippenbogenende, umgangssprachlich als 'Rippenflaring' oder abstehende Rippen bezeichnet, in der Fachliteratur als Rib Flare. Dabei wird die Vorwölbung nicht als einzelner Punkt, sondern als linienförmige Erhebung entlang des Rippenrands wahrgenommen, deren Ausprägung sich im Liegen oder bei tiefer Ausatmung verändern kann. In Quellen zu Brustwandveränderungen wird die Lage des unteren Rippenrands als Teil der Gesamtbeurteilung der Brustwand betrachtet [1].

Drittens kann der Schwertfortsatz (Processus xiphoideus) an der Spitze des Brustbeins auffällig hervortreten. Anatomische Quellen beschreiben diese kleine Struktur mit einer Länge von etwa 2-5 Zentimetern, die in Größe und Form von Person zu Person deutlich variieren kann und zahlreiche normale Varianten aufweist, etwa nach vorne geneigt oder gegabelt [3]. Nach einer Gewichtsabnahme oder während des Wachstums kann dieser Fortsatz leichter tastbar werden, obwohl sich strukturell nichts verändert hat.

Wenn Schmerz im Vordergrund steht: Knorpel- und schwertfortsatzbedingte Beschwerden

Eine schmerzhafte Entzündung der Rippenknorpel ist eine bekannte und häufige Ursache für Schmerzen an der vorderen Brustwand. Bei diesem als Kostochondritis bezeichneten Zustand wird der Schmerz meist an mehreren Knorpelansätzen beschrieben, verstärkt sich beim Abtasten und geht typischerweise nicht mit einer erkennbaren Schwellung einher [5]. Der Schmerz verändert sich charakteristischerweise mit Bewegung und tiefer Atmung, weshalb Betroffene häufig eine Herz- oder Lungenerkrankung vermuten und sich deshalb vorstellen.

Ein selteneres, mit Schwellung einhergehendes Krankheitsbild ist das Tietze-Syndrom. Quellen beschreiben es meist als einseitig, auf Höhe des zweiten oder dritten Rippenknorpels auftretend, mit einer schmerzhaften, tastbaren Schwellung, ohne dass eine deutliche Hautrötung oder ein entzündliches Erscheinungsbild zu erwarten ist [6]. Dies zeigt beispielhaft, dass 'schmerzhafte, tastbare Schwellung' nicht automatisch eine schwere Erkrankung bedeutet.

Auch der Schwertfortsatz an der Brustbeinspitze kann Schmerzursache sein. In veröffentlichten Fallserien wird eine durch Druck auf diesen Bereich auslösbare Schmerzempfindlichkeit beschrieben, teils mit Ausstrahlung in die vordere Brust- oder Bauchwand, manchmal auch in Schulter, Rücken oder Nacken; dieses Krankheitsbild wird als seltene und leicht übersehene Ursache für Brustwandschmerzen genannt [4]. Solche Schmerzen können sich verstärken, wenn die betroffene Person den Bereich selbst immer wieder abtastet und drückt.

Gemeinsam ist diesen Krankheitsbildern, dass die Diagnose auf der ärztlichen Untersuchung beruht und zunächst herz- oder lungenbedingte Ursachen ausgeschlossen werden müssen. Es ist nicht richtig, einen Brustschmerz eigenständig als brustwandbedingt einzuordnen und abzutun; insbesondere erstmals auftretende, belastungsabhängige oder mit Atemnot einhergehende Schmerzen müssen ärztlich abgeklärt werden.

Seltenere, aber nicht zu übersehende Situationen

Eine tatsächlich neu entstandene Gewebeveränderung an der Brustwand ist im Vergleich zu strukturellen Unterschieden deutlich seltener. In der Literatur wird berichtet, dass primäre Tumoren der Brustwand bei etwa zwei Prozent der Bevölkerung vorkommen und etwa die Hälfte davon gutartig ist [7]. Selbst wenn diese Möglichkeit in Betracht gezogen wird, bedeutet das also nicht automatisch ein schlechtes Ergebnis; die Unterscheidung muss jedoch durch Bildgebung und gegebenenfalls Gewebeentnahme erfolgen [7].

Bestimmte Merkmale fallen deshalb in die Kategorie 'sollte ohne Verzögerung abgeklärt werden'. Dazu zählen eine rasch wachsende, zunehmend härter werdende, scheinbar mit der Haut verwachsene Vorwölbung, nächtliche Schmerzen, gleichzeitiges Auftreten von Gewichtsverlust oder Fieber sowie eine plötzlich an einer einzelnen Stelle stark hervortretende Struktur. Diese Punkte sind keine Diagnoseliste, sondern lediglich ein Hinweis darauf, den Arztbesuch nicht aufzuschieben.

Auch Ursachen der vorderen Bauchwand können mit einer Schwellung unter dem Rippenbogen verwechselt werden. Eine weiche, in der Mittellinie zwischen Brustbeinende und Bauchnabel gelegene Vorwölbung, die im Stehen oder beim Pressen deutlicher wird und im Liegen kleiner wird, kann von der Bauchwand ausgehen und wird völlig anders behandelt als eine Brustwanddeformität.

Welche Fachrichtung ist zuständig?

Der praktischste erste Schritt ist der Hausarzt bzw. die hausärztliche Praxis. Ziel ist dabei nicht die sofortige Diagnose, sondern die Weichenstellung: Ob es sich um eine strukturelle Vorwölbung, eine schmerzhafte Knorpelbeschwerde oder ein gesondert abzuklärendes Gewebe handelt, wird hier erstmals beurteilt, und bei Bedarf erfolgt eine Überweisung an die passende Fachrichtung.

Wird eine strukturelle Brustwanddeformität vermutet, ist bei Erwachsenen die Thoraxchirurgie, bei Kindern und Jugendlichen die Kinderchirurgie die zentrale Ansprechpartnerin. Eine aktuelle, von internationalen Fachgesellschaften gemeinsam erarbeitete Konsensleitlinie betont, dass Pectus-Veränderungen von erfahrenen Teams unter Berücksichtigung der Beschwerden und Erwartungen der betroffenen Person beurteilt werden sollten [8]. Auch die Eignung nicht-operativer Ansätze wie einer Orthese ist Teil dieser Beurteilung.

Steht der Schmerz im Vordergrund, können auch die physikalische Medizin und Rehabilitation oder die Orthopädie einbezogen werden. Bei durch Rippenknorpel bedingten schmerzhaften Beschwerden beruht die Behandlung meist auf Schmerzmanagement und einer vorübergehenden Reduktion belastender Bewegungen [5]. Eine Orthese wird bei dieser Art von Beschwerden nicht als primäre Lösung angesehen.

Besteht der Verdacht auf eine Raumforderung, erfolgt die Beurteilung gemeinsam mit der Thoraxchirurgie und bei Bedarf der Allgemeinchirurgie. In diesem Fall werden zusätzlich zur körperlichen Untersuchung bildgebende Verfahren eingesetzt; in der Literatur wird beschrieben, dass bei unklaren Bildbefunden oder wenn eine Operation nicht angezeigt ist, die Diagnose durch eine Gewebeentnahme geklärt werden muss [7].

Bei Kindern und Jugendlichen kann die erste Anlaufstelle die Kinder- und Jugendmedizin (Pädiatrie) sein. Während des Wachstums auftretende Brustwandvorwölbungen werden häufig zunächst pädiatrisch beurteilt und bei Bedarf anschließend an die Kinderchirurgie überwiesen. Dass Pectus carinatum meist erst in der Pubertät auffällt, unterstützt diese Reihenfolge [2].

Wann sofort ein Arzt aufgesucht werden sollte

Bestimmte Anzeichen erfordern unabhängig von der Ursache der Schwellung eine zeitnahe Abklärung. Dazu zählen neu aufgetretener, anhaltender Brustschmerz, Atemnot, unter Belastung zunehmendes Herzklopfen, Fieber, Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust, ein rasch wachsendes Gewebe oder eine Veränderung der Hautfarbe über der Stelle. Bei diesen Anzeichen abzuwarten, ob es 'von selbst wieder verschwindet', ist nicht angebracht.

Eine seit Jahren an derselben Stelle unveränderte, schmerzfreie Vorwölbung kann dagegen meist im Rahmen eines geplanten Termins abgeklärt werden. Trotzdem erleichtert eine anfängliche Dokumentation das Erkennen von Veränderungen in späteren Jahren; ein Foto oder die ärztliche Messnotiz aufzubewahren, ist dafür hilfreich.

Wie geht es weiter, wenn eine strukturelle Veränderung festgestellt wird?

Wird eine strukturelle Brustwandveränderung festgestellt, ist die erste Frage, ob überhaupt eine Behandlung notwendig ist. Bei leichten, beschwerdefreien Formen kann eine Verlaufsbeobachtung ausreichen; stört das Erscheinungsbild die betroffene Person oder nimmt die Ausprägung zu, werden nicht-operative und operative Optionen gemeinsam abgewogen. Die Konsensleitlinie weist darauf hin, dass diese Entscheidung unter Berücksichtigung von Alter, Elastizität der Brustwand und Erwartungen der Person getroffen werden sollte [8].

Bei nach vorne vorgewölbten Formen beruht die Grundidee nicht-operativer Ansätze auf einer kontrollierten, regelmäßigen äußeren Druckausübung auf die Brustwand. Dieser Ansatz wird für die Wachstumsjahre beschrieben, in denen die Brustwand noch elastisch ist [2]. Eine gleichmäßige Druckausübung und eine anatomisch passende Vorrichtung sind für die dauerhafte Nutzung im Alltag entscheidend.

Pectuslab entwickelt in diesem Bereich die Gpad-Orthese für Pectus carinatum und die Gpad-Orthese für nach vorne aufgestellte Rippenbögen (Rib Flare). Für wen diese Produkte geeignet sind, mit welchen Maßen sie verwendet werden und wie lange sie getragen werden sollten, hängt von der ärztlichen Beurteilung ab; keine Orthese ersetzt eine ärztliche Untersuchung. Wir stellen keine Behauptung auf, dass diese Produkte ein bestimmtes Ergebnis oder eine bestimmte Erfolgsquote garantieren.

Häufig gestellte Fragen

"Welcher Arzt ist bei einer Schwellung unter dem Rippenbogen zuständig?" Für den ersten Kontakt ist der Hausarzt geeignet. Wird eine strukturelle Brustwandveränderung vermutet, ist bei Erwachsenen die Thoraxchirurgie, bei Kindern die Kinderchirurgie zuständig; steht der Schmerz im Vordergrund, physikalische Medizin oder Orthopädie; bei Verdacht auf eine Raumforderung kommen Thoraxchirurgie und bei Bedarf Allgemeinchirurgie zum Einsatz.

"Es fühlt sich hart an – ist das Knochen oder eine Raumforderung?" Eine Unterscheidung allein durch Abtasten ist nicht zuverlässig. Knochen- oder knorpelbedingte Vorwölbungen sind meist fest und seit Jahren an derselben Stelle; eine Struktur, die ihre Größe verändert, unter der Haut verschieblich ist oder mit Schmerzen wächst, muss gesondert abgeklärt werden [7].

"Es ist nach einer Gewichtsabnahme aufgetreten – ist das normal?" Dass der Schwertfortsatz und die Rippenränder nach einer Gewichtsabnahme leichter tastbar werden, ist häufig; diese Strukturen sind bekanntermaßen in Größe und Form individuell unterschiedlich [3]. Eine neu entstandene Gewebeveränderung und eine lediglich sichtbar gewordene bestehende Struktur sind zwei verschiedene Dinge, und diese Unterscheidung erfolgt durch die ärztliche Untersuchung.

"Ich habe es bei meinem Kind bemerkt – ist sofort eine Operation nötig?" Nein. Ein bedeutender Teil struktureller Veränderungen wird durch Verlaufsbeobachtung oder nicht-operative Ansätze behandelt, und die Entscheidung basiert nicht auf einem einzelnen Befund, sondern auf einer Gesamtbeurteilung [8]. Diese Entscheidung trifft der das Kind untersuchende Arzt.

Fazit

Eine Vorwölbung oder Schwellung unter dem Rippenbogen ist meist eine sichtbar gewordene strukturelle Veränderung; ein Teil geht auf schmerzhafte Knorpelbeschwerden zurück, ein kleiner Teil erfordert eine gesonderte Abklärung. Diese Gruppen werden nicht durch den Vergleich mit Beschreibungen im Internet unterschieden, sondern durch die ärztliche Untersuchung; die richtige Frage lautet nicht 'was ist das', sondern 'wer sollte das beurteilen'.

Die praktische Zusammenfassung lautet: Eine schmerzfreie, seit Jahren unveränderte Vorwölbung kann im Rahmen eines geplanten Termins abgeklärt werden; eine rasch wachsende, schmerzhafte oder mit Allgemeinsymptomen einhergehende Schwellung sollte ohne Verzögerung untersucht werden. Der einfachste Weg ist, den ersten Schritt beim Hausarzt zu machen und sich bei Bedarf anschließend an die Thoraxchirurgie oder Kinderchirurgie überweisen zu lassen.