Скрининг пектуса и сколиоза у подростков: когда к врачу?
Пубертатный скачок роста — это период, когда деформации грудной клетки и искривления позвоночника становятся наиболее выраженными и поэтому легче всего замечаются. Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) оценила актуальные данные по скринингу подросткового идиопатического сколиоза и отметила, что школьный скрининг по-прежнему применяется в разных системах здравоохранения [1]. В этой статье рассматривается, как семьи — независимо от того, наблюдается ли у ребёнка деформация грудной клетки (килевидная или воронкообразная) — могут дома заметить изменения как в грудной клетке, так и в позвоночнике в период роста, и когда следует обратиться к специалисту.
Ранее на нашем сайте мы публиковали материалы о частоте сочетания пектуса и сколиоза, а также о том, как наблюдается сопутствующий лёгкий сколиоз у пациента, проходящего лечение по поводу пектуса. Эта статья делает шаг назад и фокусируется на этапе скрининга и раннего выявления — то есть на периоде до постановки диагноза: что могут заметить родители дома или в школе, и какие признаки выходят за рамки подхода «подождём и понаблюдаем», требуя обращения к специалисту?
В этой статье не приводится диагноз, оценка тяжести или рекомендации по лечению для какого-либо конкретного пациента; представленная информация основана на опубликованной научной литературе и общей клинической практике [1] [2] [3] [4]. Точная оценка и диагноз могут быть установлены только специалистом после физического осмотра.
Почему подростковый скачок роста так важен?
Подростковый идиопатический сколиоз обычно проявляется с началом пубертатного скачка роста, либо уже имеющееся лёгкое искривление становится заметным именно в этот период; поэтому возраст примерно 10–14 лет считается особенно важным для выявления искривлений позвоночника [2]. Поскольку в этот же период роста хрящевые и костные структуры грудной клетки быстро формируются, ранее незамеченная или протекавшая в лёгкой форме деформация пектуса также может стать более выраженной [4].
Это совпадение не случайно. Грудина, рёберные хрящи и позвоночник развиваются как взаимосвязанная скелетная единица в процессе роста. Поэтому изменение, замеченное в одной области во время скачка роста, можно рассматривать как естественный повод для родителей и врачей обратить внимание и на другую область; это не означает, что любая находка со стороны грудной клетки обязательно связана с проблемой позвоночника.
Что родители могут заметить дома
Со стороны сколиоза родителям стоит обращать внимание на такие признаки, как несимметричное положение плеч, более выступающая лопатка с одной стороны, разница в изгибе талии, заметная асимметрия на уровне бёдер, а также более высокое положение одной стороны спины по сравнению с другой при наклоне вперёд. Последний признак основан на так называемом «тесте с наклоном вперёд» (forward bend test) — простом методе наблюдения, широко используемом при школьных скринингах [1] [2].
Со стороны пектуса наиболее часто замечаемые признаки включают выступание грудины вперёд (килевидная деформация, pectus carinatum) или её западение внутрь (воронкообразная деформация грудной клетки, pectus excavatum, в народе также называемая «грудь сапожника»), более выраженный вид одной стороны грудной клетки по сравнению с другой, а также развёрнутость нижних рёбер наружу (rib flare). Эти признаки чаще всего впервые замечают при переодевании, плавании или на фотографиях.
Важно подчеркнуть, что ни один из этих признаков сам по себе не является диагнозом. Цель не в том, чтобы излишне тревожить родителей, а в том, чтобы напомнить: подобные изменения в период роста нужно отслеживать, и при их обнаружении правильным шагом будет без промедления обратиться к специалисту.
Как проводится скрининг в школах и на плановых осмотрах?
В разных странах и учреждениях рекомендованы разные возрастные диапазоны для скрининга сколиоза: одни источники рекомендуют ежегодный скрининг для всех детей в возрасте 10–14 лет, другие указывают на скрининг девочек в 11 и 13 лет, а мальчиков — в 13–14 лет, третьи педиатрические источники называют плановые осмотры в 10, 12, 14 и 16 лет [2]. Такое разнообразие показывает, что единого универсального протокола не существует — практика отличается от страны к стране и от системы здравоохранения к системе здравоохранения.
Во многих местах такой скрининг не является стандартной практикой в каждой школе; поэтому осведомлённость родителей может играть более важную роль в раннем выявлении, чем школьная система. Обнаружение выраженной асимметрии спины при тесте с наклоном вперёд обычно считается порогом для направления на более детальную оценку — при необходимости с визуализацией [1]. Однако проведение этого теста родителями дома не является диагностическим инструментом — это лишь наблюдение, которое помогает решить вопрос «стоит ли нам обсудить это со специалистом».
Почему пектус и сколиоз следует оценивать вместе?
В литературе сообщается, что подростковый идиопатический сколиоз встречается у пациентов с деформацией пектуса чаще, чем в общей популяции; в систематическом обзоре, объединяющем несколько исследований, указано, что данное сочетание отмечается с двузначной частотой в процентах [3]. Это не означает, что у каждого пациента с пектусом обязательно разовьётся сколиоз; речь идёт о статистической связи, показывающей, что оба состояния могут отчасти зависеть от одного и того же процесса роста и развития скелета.
Поэтому оценка состояния позвоночника у подростка, наблюдающегося по поводу деформации пектуса, — и аналогично, оценка грудной клетки у пациента, наблюдающегося по поводу сколиоза, — представляет собой общий подход, рекомендуемый в литературе [3]. Цель такого подхода — облегчить раннее выявление, а не без необходимости смешивать два независимых процесса наблюдения; каждое состояние по-прежнему оценивается согласно своему собственному клиническому течению.
В каком случае и к какому специалисту обращаться?
Один из наиболее частых вопросов родителей — к какому специалисту обращаться при обнаружении подобного признака. Вместо того чтобы сводить ответ к одной специальности, правильнее сказать: необходимо напрямую обратиться к специалисту; в зависимости от характера находки это может быть торакальный хирург, детский хирург, ортопед или врач физической медицины и реабилитации. Какая специальность наиболее подходит для первого шага, зависит от характера находки и, как правило, от направления семейного врача или педиатра.
В качестве общего ориентира важно не откладывать обследование в следующих случаях: недавно замеченная и со временем нарастающая асимметрия грудной клетки или позвоночника; разница в высоте плеч или бёдер, заметная в одежде или купальнике; выраженная выпуклость спины, замеченная при наклоне вперёд; либо наличие в семье случаев сколиоза или выраженной деформации пектуса. Эти пункты не являются точным диагностическим перечнем, а скорее сигналами того, что «возможно, пришло время обсудить это со специалистом».
Как проходит процесс после обследования?
Первичная оценка специалиста обычно включает подробный физический осмотр, при необходимости — визуализацию (например, рентген), а также оценку роста и костной зрелости пациента. Со стороны сколиоза степень искривления (угол Кобба) и оставшийся потенциал роста относятся к основным факторам, учитываемым при определении частоты наблюдения и возможных вариантов лечения.
Со стороны пектуса тип деформации, её выраженность и стадия роста пациента играют роль в определении того, подходит ли консервативный (безоперационный) подход или более тщательное наблюдение. Линейка продукции Pectuslab — вакуумный колокол Gvacuum и ортез Gpad — относится к консервативным вариантам, которые могут рассматриваться в подходящих случаях; однако решение о том, какой подход подходит конкретному пациенту, может принять только осматривающий специалист — здесь не заявляется какой-либо процент успеха или гарантированный результат.
Отдельный ресурс по теме позвоночника
Когда возникает потребность в ортезе для коррекции искривлений позвоночника, у Pectuslab есть отдельная линейка продукции, посвящённая именно этой области: семейство ортезов Yuxel для сколиоза, кифоза и поясничного отдела. Эти продукты представлены как отдельный бренд на сайте skolyozorteztedavisi.com; если после оценки позвоночника возникнет потребность в ортезе, подробную информацию по этой теме можно найти там. Это отдельное семейство продукции, полностью отличающееся от собственной линейки Pectuslab для деформаций грудной клетки (Gvacuum, Gpad), предназначенное для другой группы пациентов.
Часто задаваемые вопросы
Что делать родителям, если в школе не проводится скрининг сколиоза?
Школьный скрининг может не являться стандартной практикой в каждом регионе или каждой школе. В этом случае разумным подходом будет, если родители будут время от времени осматривать спину и грудную клетку ребёнка, особенно в период пубертатного скачка роста, и обращаться к педиатру или напрямую к специалисту при обнаружении подозрительного признака.
Всегда ли лёгкая асимметрия означает сколиоз или деформацию пектуса?
Нет. Небольшие различия в симметрии тела нередко встречаются и у здоровых людей. Является ли находка клинически значимой, можно определить только на основании осмотра специалиста, с учётом степени и динамики во времени; наблюдение, сделанное дома, само по себе не является диагнозом.
Нужно ли регулярно проверять позвоночник у ребёнка, наблюдающегося по поводу пектуса?
Это общий подход, рекомендуемый в литературе [3]; однако частота и объём обследований определяются наблюдающим специалистом исходя из индивидуальной клинической ситуации. Это не означает, что каждому пациенту с пектусом в обязательном порядке требуется расширенная визуализация позвоночника.
Повышается ли риск при наличии семейного анамнеза?
Наличие в семье случаев сколиоза или выраженной деформации грудной клетки может стать поводом для повышенного внимания к этому вопросу; однако само по себе это не является диагнозом или точным показателем риска. У детей с отягощённым семейным анамнезом чуть более внимательное наблюдение в период роста может облегчить принятие решения об обращении к специалисту.
Заключение
Подростковый период — это время, когда и грудная клетка, и позвоночник формируются быстрее всего, а значит, изменения легче всего заметить. Самый практичный способ раннего выявления — внимательное, но спокойное наблюдение родителей и обращение к специалисту без промедления при обнаружении подозрительного признака.
В Pectuslab наша цель — предоставлять родителям достоверную и взвешенную информацию как о деформациях грудной клетки, так и о возможных сопутствующих находках со стороны позвоночника, а также при необходимости направлять их к нужному специалисту; окончательное решение о диагнозе и лечении всегда остаётся за осматривающим врачом.
Источники
Свяжитесь с нами
Остались вопросы? Обсудите с нашей командой продукты для лечения деформаций грудной клетки и подходящее вам решение.
