Zwelling onder de borstkas: welke arts moet je bezoeken?

1 uur geleden
9 minuten om te lezen

Een verhoging aan de onderrand van de borstkas of op het punt waar het borstbeen ophoudt, is meestal geen later ontstane zwelling, maar de meer uitgesproken vorm van iemands eigen bot- en kraakbeenstructuur. In de medische literatuur worden borstwandafwijkingen beschreven als een groep veranderingen in de vorm van het borstbeen en de eraan verbonden ribkraakbeen; een deel hiervan is aangeboren, terwijl een ander deel pas tijdens de groei duidelijker wordt [1].‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ Een bultje dat in de spiegel of met de hand wordt opgemerkt, moet daarom niet meteen als ziekteverschijnsel worden gezien.

Volgens publicaties zijn de twee meest voorkomende structurele verschillen het naar binnen zakken van het borstbeen (trechterborst, pectus excavatum) en het naar voren uitsteken ervan (kippenborst, pectus carinatum). Er wordt vermeld dat kippenborst bij ongeveer 1 op de 1000 adolescenten voorkomt en meestal niet direct na de geboorte opvalt, maar tijdens de tienerjaren, wanneer de groei versnelt [2]. Dit verklaart ook de indruk van veel ouders dat "het er eerst niet was en nu ineens is": de structuur was er al, maar wordt zichtbaar door de snelle groei.

Beeld van uitstaande ribben — het naar voren uitstaan van de onderste ribrand

Het doel van dit artikel is niet om een diagnose te stellen, maar om op een eenvoudige manier uit te leggen welke mogelijkheden overwogen worden wanneer een verhoging of zwelling onder de borstkas wordt opgemerkt, en welke specialist dit beoordeelt. Niet elke verharding die met de hand wordt gevoeld, betekent hetzelfde: het kan een structureel verschil zijn, een pijnlijke kraakbeenaandoening, of weefsel dat apart onderzocht moet worden. Het onderscheid wordt niet gemaakt door beschrijvingen op internet te vergelijken, maar door een medisch onderzoek. Pectuslab is een team dat werkt aan niet-chirurgische behandelproducten voor borstwandafwijkingen; dit artikel is met een informatief doel opgesteld.

Niet elke verhoging is een "zwelling": eerst het verschil begrijpen

Bij het beoordelen van een bultje op de borstwand kijkt de arts eerst of het om een vaste structuur gaat of om groeiend weefsel. Een verhoging van bot of kraakbeen zit meestal al jaren op dezelfde plek, is symmetrisch of licht asymmetrisch aan beide zijden, en voelt bij het indrukken hard en onbeweeglijk aan. Weefsel dat later is ontstaan, kan daarentegen in weken tot maanden van grootte veranderen, onder de huid verschuiven, of beperkt blijven tot één punt.

Het tweede onderscheid is of er pijn is. Bij de meeste mensen zijn structurele verschillen aan de borstwand pijnloos, en is uiterlijk de belangrijkste reden om naar de arts te gaan [2]. Pijnlijke aandoeningen van het ribkraakbeen of de punt van het borstbeen geven daarentegen duidelijke gevoeligheid bij het indrukken. "Kan ik dezelfde pijn opwekken door erop te drukken?" is een praktische vraag die de arts tijdens het onderzoek ook stelt.

Het derde onderscheid is de plaats van de verhoging. Verharding aan de onderkant van het borstbeen, een verhoging aan de rand van de ribbenboog, en een zwelling op het punt waar rib en borstbeen samenkomen, wijzen op verschillende mogelijkheden. Het is daarom nuttig om bij het bezoek aan de arts precies met de vinger aan te wijzen waar het gevoel zit.

Veelvoorkomende structurele oorzaken

Een van de meest voorkomende oorzaken van een naar voren uitstekende verhoging in het onder-middelste deel van de borstkas is het laaggeplaatste type kippenborst. In publicaties wordt vermeld dat de vorm waarbij het lichaam van het borstbeen naar voren steekt, het meest voorkomt, terwijl de vorm waarbij het bovenste deel (het manubrium) naar voren steekt, zeldzamer is [2]. Bij het laaggeplaatste type wordt de verhoging precies beschreven als "onder de borstkas", waardoor gezinnen vaak denken dat er een zwelling in de maagstreek is.

De tweede veelvoorkomende oorzaak is het naar voren uitstaan van de ribbenboog, in de volksmond soms uitstaande ribben genoemd en in publicaties rib flare. In dit geval wordt de verhoging niet als één punt gevoeld, maar als een lijn langs de rand van de ribben, en de mate waarin dit opvalt kan veranderen bij het liggen op de rug of bij diep uitademen. In bronnen over borstwandafwijkingen wordt de positie van de onderste ribrand behandeld als onderdeel van de volledige beoordeling van de borstwand [1].

Ten derde kan een duidelijk waarneembaar processus xiphoideus, het puntje onderaan het borstbeen, de oorzaak zijn. Anatomische bronnen geven aan dat dit kleine onderdeel ongeveer 2 tot 5 centimeter lang is, sterk kan verschillen in grootte en vorm van persoon tot persoon, en talloze normale variaties kent, zoals een naar voren gebogen of gesplitste vorm [3]. Na gewichtsverlies of tijdens de groei kan dit puntje makkelijker voelbaar worden, ook al is er in werkelijkheid niets veranderd.

Als pijn op de voorgrond staat: aandoeningen van kraakbeen en processus xiphoideus

Een pijnlijke ontsteking van het ribkraakbeen is een bekende en veelvoorkomende oorzaak van pijn aan de voorste borstwand. Bij deze aandoening, costochondritis genoemd, wordt de pijn meestal op meerdere kraakbeenniveaus gevoeld, neemt toe bij het indrukken, en wordt geen duidelijke zwelling verwacht [5]. Kenmerkend is dat de pijn verandert bij bewegen en diep ademhalen, waardoor iemand vaak denkt aan een long- of hartprobleem en daarmee naar de arts gaat.

Een minder vaak voorkomende aandoening waarbij ook zwelling optreedt, is het syndroom van Tietze. Bronnen geven aan dat dit syndroom meestal eenzijdig voorkomt, ter hoogte van het tweede of derde ribkraakbeen, met een pijnlijke en voelbare zwelling; duidelijke roodheid van de huid of tekenen van ontsteking worden niet verwacht [6]. Dit is een van de voorbeelden die laten zien dat "pijnlijke en voelbare zwelling" niet altijd op een ernstige aandoening wijst.

Ook de processus xiphoideus onderaan het borstbeen kan een bron van pijn zijn. Gepubliceerde gevalsseries beschrijven gevoeligheid die ontstaat bij het indrukken van dit gebied, soms samen met klachten die uitstralen naar de voorste borst- of buikwand, en soms naar schouder, rug en nek; dit wordt beschreven als een zeldzame en gemakkelijk over het hoofd gezien oorzaak van borstwandpijn [4]. Dit soort pijn kan erger worden wanneer iemand zelf steeds op de plek blijft drukken en voelen.

Wat deze aandoeningen gemeen hebben, is dat de diagnose berust op lichamelijk onderzoek en dat hart- en longoorzaken eerst moeten worden uitgesloten. Het is niet juist om pijn op de borst zelf toe te schrijven aan de borstwand en verder te negeren; vooral pijn die voor het eerst optreedt, gerelateerd is aan inspanning, of gepaard gaat met kortademigheid moet altijd door een arts worden beoordeeld.

Zeldzamere situaties die niet over het hoofd gezien mogen worden

De ontwikkeling van werkelijk nieuw weefsel op de borstwand komt veel minder vaak voor dan structurele verschillen. Publicaties melden dat primaire tumoren van de borstwand bij ongeveer 2 procent van de bevolking worden gerapporteerd, waarvan ongeveer de helft goedaardig is [7]. Het feit dat deze mogelijkheid ter sprake komt, betekent dus niet meteen een slechte uitkomst; wel moet het onderscheid worden gemaakt met beeldvorming en, indien nodig, weefselonderzoek [7].

Daarom vallen sommige kenmerken in de categorie "moet zonder uitstel beoordeeld worden". Hiertoe horen een massa die snel groeit, steeds harder wordt, aan de huid vastzit, 's nachts pijn geeft, gepaard gaat met gewichtsverlies of koorts, of snel op één punt duidelijk wordt. Dit is geen diagnoselijst, maar alleen een signaal dat "de afspraak niet uitgesteld moet worden".

Ook oorzaken vanuit de buikwand kunnen verward worden met een zwelling onder de borstkas. Een zachte verhoging in de middellijn tussen de onderkant van het borstbeen en de navel, die staand of bij persen duidelijker wordt en bij liggen kleiner, kan afkomstig zijn van de buikwand en wordt op een geheel andere manier behandeld dan een borstwandafwijking.

Welke specialist beoordeelt dit?

De meest praktische eerste stap is een bezoek aan de huisarts. Het doel hierbij is niet om onmiddellijk een diagnose te stellen, maar om de richting te bepalen: hier wordt voor het eerst beoordeeld of de verhoging structureel is, een pijnlijke kraakbeenaandoening betreft, of weefsel is dat apart onderzocht moet worden, waarna zo nodig wordt doorverwezen naar de juiste specialist.

Als een structurele borstwandafwijking wordt vermoed, is de thoraxchirurg bij volwassenen en de kinderchirurg bij kinderen en adolescenten de belangrijkste aanspreekpartner. In de actuele consensusrichtlijn, gezamenlijk opgesteld door internationale beroepsverenigingen, wordt benadrukt dat pectus-afwijkingen beoordeeld moeten worden door teams met ervaring op dit gebied, waarbij de klachten en verwachtingen van de patiënt worden meegenomen [8]. Ook de geschiktheid van niet-chirurgische aanpakken, zoals een brace, maakt deel uit van deze beoordeling.

Als pijn op de voorgrond staat, kunnen ook fysiotherapie en revalidatie of orthopedie bij het proces betrokken worden. Bij pijnlijke aandoeningen van het ribkraakbeen bestaat de behandeling meestal uit pijnbestrijding en het tijdelijk verminderen van belastende bewegingen [5]. Bij dit type klachten wordt een brace niet als eerste oplossing gezien.

Bij verdenking op een massa wordt de beoordeling samen met thoraxchirurgie en, indien nodig, algemene chirurgie uitgevoerd. In dit geval worden naast lichamelijk onderzoek ook beeldvormende technieken gebruikt; bronnen geven aan dat wanneer de beeldvorming geen duidelijkheid geeft of een operatie niet geschikt is, de diagnose met weefselonderzoek moet worden vastgesteld [7].

Bij kinderen en adolescenten kan de kinderarts de eerste stap zijn. Borstwandverhogingen die tijdens de groei ontstaan, worden vaak eerst door de kinderarts gezien en daarna, indien nodig, doorverwezen naar de kinderchirurg. Het feit dat kippenborst meestal tijdens de puberteit opvalt, ondersteunt deze volgorde [2].

Situaties waarbij zonder uitstel een arts moet worden bezocht

Sommige klachten vereisen beoordeling zonder tijdverlies, onafhankelijk van de oorzaak van de zwelling. Nieuw opgetreden en aanhoudende pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen die toenemen bij inspanning, koorts, nachtelijk zweten, ongewild gewichtsverlies, snelle groei van de massa of verandering van huidskleur horen bij deze groep. Bij het optreden van deze klachten is het niet juist om af te wachten of het "vanzelf overgaat".

Een verhoging die daarentegen al jaren op dezelfde plek zit, geen pijn geeft en niet van grootte verandert, kan meestal met een geplande afspraak worden beoordeeld. Het is toch nuttig om een uitgangspunt vast te leggen, zodat veranderingen in de jaren daarna makkelijker opgemerkt worden; foto's maken of de meetgegevens van de arts bewaren helpt hierbij.

Hoe verloopt het proces bij een vastgestelde structurele afwijking?

Wanneer een structurele borstwandafwijking wordt vastgesteld, is het eerste gesprekspunt of behandeling nodig is. Bij milde vormen zonder klachten kan observatie voldoende zijn; wanneer het uiterlijk hinder geeft of de afwijking duidelijker wordt, worden niet-chirurgische en chirurgische mogelijkheden samen overwogen. In de consensusrichtlijn wordt aangegeven dat deze beslissing genomen moet worden met aandacht voor de leeftijd, de flexibiliteit van de borstwand en de verwachtingen van de persoon [8].

Bij vormen met een naar voren uitstekende verhoging is het basisprincipe van niet-chirurgische aanpakken het toepassen van gecontroleerde en regelmatige druk van buitenaf op de borstwand. Er wordt vermeld dat deze aanpak wordt overwogen tijdens de groeiperiode, wanneer de borstwand nog flexibel is [2]. Consistente druk en een goede aansluiting van het hulpmiddel op de anatomie zijn belangrijk voor de haalbaarheid van dagelijks gebruik.

Pectuslab ontwikkelt op dit gebied de Gpad brace voor kippenborst en de Gpad brace voor situaties met naar voren uitstaande ribben. Voor wie deze producten geschikt zijn, met welke maten ze gebruikt moeten worden en hoe lang ze gedragen moeten worden, hangt af van de beoordeling door een arts; geen brace vervangt een medisch onderzoek. Wij doen geen uitspraken dat de producten een bepaald resultaat garanderen of een specifiek slagingspercentage bieden.

Veelgestelde vragen

"Welke specialist beoordeelt een zwelling onder de borstkas?" Voor het eerste consult is de huisarts geschikt. Bij vermoeden van een structurele borstwandafwijking is dit bij volwassenen de thoraxchirurg, bij kinderen de kinderchirurg; als pijn op de voorgrond staat, fysiotherapie of orthopedie; bij verdenking op een massa, thoraxchirurgie en indien nodig algemene chirurgie.

"Ik voel iets hards, is het bot of een massa?" Dit met de hand onderscheiden is niet betrouwbaar. Verhogingen van bot en kraakbeen zijn meestal vast en zitten al jaren op dezelfde plek; een structuur die van grootte verandert, onder de huid verschuift of met pijn groeit, moet daarentegen apart beoordeeld worden [7].

"Het kwam na het afvallen, is dat normaal?" Het makkelijker voelbaar worden van de processus xiphoideus en de ribranden na gewichtsverlies komt vaak voor; het is bekend dat deze structuren van persoon tot persoon verschillen in grootte en vorm [3]. Het ontstaan van nieuw weefsel en het zichtbaar worden van een bestaande structuur zijn twee verschillende zaken, en dit onderscheid wordt gemaakt door lichamelijk onderzoek.

"Ik merkte het bij mijn kind, is een operatie nu meteen nodig?" Nee. Een groot deel van de structurele verschillen wordt met observatie of niet-chirurgische aanpakken behandeld, en de beslissing is niet gebaseerd op één enkele bevinding, maar op een volledige beoordeling [8]. Degene die deze beslissing neemt, is de arts die het kind onderzoekt.

Afsluiting

Een verhoging of zwelling onder de borstkas is meestal een structureel verschil dat duidelijker is geworden; een deel hangt samen met pijnlijke kraakbeenaandoeningen, en een klein deel met situaties die apart onderzocht moeten worden. Wat deze groepen onderscheidt, is niet het vergelijken met beschrijvingen op internet, maar een medisch onderzoek; de juiste vraag is niet "wat is dit", maar "wie moet dit beoordelen".

De praktische samenvatting is: een pijnloze verhoging die al jaren op dezelfde plek zit, kan met een geplande afspraak worden beoordeeld; een snel groeiende, pijnlijke zwelling of een zwelling met algemene klachten moet zonder uitstel beoordeeld worden. Beginnen bij de huisarts en indien nodig doorverwezen worden naar thoraxchirurgie of kinderchirurgie is de eenvoudigste weg.